01576 齐鲁高速 委任代表表格：将于2025年8月28日举行的临时股东会会议适用的代理人委任表格
| 特别决议案 | 赞成（附注5） | 反对（附注5） | 弃权（附注5） | |
|---|---|---|---|---|
| 1. | 审议及批准2024至2026年度综合服务框架协议补充协议项下拟 进行的交易及其建议修订年度上限。 | |||
| 2. | 审议及批准2024至2026年度综合销售框架协议补充协议项下拟 进行的交易及其建议修订年度上限。 | |||
| 普通决议案 | 赞成（附注5） | 反对（附注5） | 弃权（附注5） | |
| 3. | 委任魏勇先生为执行董事。 | |||
| 4. | 委任王红毅先生为非执行董事。 | |||
（于中华人民共和国注册成立的股份有限公司）
（股份代号：1576）
将于2025年8月28日举行的临时股东会议适用的代理人委任表格
与本代理人委任表格
相关的股份数目
（附注1）
本人╱吾等
（附注2）
地址为
为齐鲁高速公路股份有限公司（「本公司」）股本中每股面值人民币1.00元的H股
（附注3）
的登记持有人，现委任会议主席，或
（附注4）
地址为
为本人╱吾等的代理人，出席本公司于2025年8月28日（星期四）上午十时正于中华人民共和国（「中国」）山东省济南市汉峪金谷
金融商务中心A6-2号楼禧悦东方酒店（汉峪金谷店）东方厅举行的临时股东会议（「临时股东会议」）（或其任何续会），并于该
会（或其任何续会）上代表本人╱吾等，依照下列指示就临时股东会议通告所列决议案投票。如本人╱吾等无就下列议案作出指
示，则由本人╱吾等的代理人酌情决定投票。
日期：年月日 签署：
（附注6）
附注：
- 。如填上数目，则代理人委任表格将被视为仅与该等股份有关。如未填
上数目，则代理人委任表格将被视为与以 阁下名称登记的所有本公司股份有关（无论单独或与他人共同持有）。
- 。
- 。
- ，请将「会议主席」的字样删去，并在空格内填上 阁下所拟委派的代理人姓名。股东可委任
一位或多位代理人出席并代其投票；受委托代理人毋须为本公司股东。本代理人委任表格的任何更改，须由签署人简签示可。
- ：阁下如欲投票赞成任何决议案，请在「赞成」栏内加上「✔」；如欲投票反对任何决议案，则请在「反对」栏内加上「✔」；如欲就任何决
议案投弃权票，请在「弃权」栏内填上「✔」号；如无任何指示， 阁下的代理人可自行酌情投票。 阁下之受委代表亦有权酌情就召开临时股
东会议通告所载以外而于临时股东会议上适当提呈之任何决议案投票。计算通过议案的大多数时包括该等「弃权」票。
- 。如持有人为公司，则代理人委任表格必须盖上公司印章，或经由公司董事
或正式授权人或其他负责人签署。如属联名持有人，则本代理人委任表格必须由本公司股东名册内排名最先的股东签署。
- （如果由委托人授权他人根据授权书或其他授权文件签署上述表格，则经公证人签署证明的有关授权书或其他授权文件的
文本），必须由专人送达或邮递至本公司的H股过户登记处香港中央证券登记有限公司：香港湾仔皇后大道东183号合和中心17M楼，且须不
迟于临时股东会议指定举行时间前24小时或其任何续会指定举行时间前24小时或投票表决的指定进行时间前24小时送达，方为有效。
- ，任何其中一名持有人均可亲自或委派代理人于临时股东会议上就该等股份投票，犹如其为唯一有权的持有
人。倘超过一名联名持有人亲身或委派代理人出席临时股东会议，则于本公司股东名册内排名最先的持有人方有表决权。