01202 四威科技 委任代表表格：二零二五年度第一次临时股东大会之代理人委任表格（或其续会）
| 本代理人委任表格相关 之 股份数目（附注1） |
|---|
| 普通决议案 | 赞成（附注5） | 反对（附注5） | |
|---|---|---|---|
| 1. | 审议及批准建议委任天健会计师事务所为本公司二零二五年度核 数师，并授权董事会厘定其酬金。 | ||
CHENGDU SIWI SCIENCE AND TECHNOLOGY COMPANY LIMITED
成都四威科技股份有限公司
（股份编号：1202）
（在中华人民共和国注册成立之中外合资股份有限公司）
二零二五年度第一次临时股东大会之代理人委任表格
（或其续会）
本人╱吾等
（附注2）
地址为
为成都四威科技股份有限公司（「本公司」）股本中每股面值人民币1.00元之内资股 股╱
H股
（附注3）
股东，现委任大会主席，或
（附注4）
地址为
或如其未能出席，则
地址为
为本人╱吾等之代理人，代表本人╱吾等出席二零二五年八月十二日（星期二）下午三时正于中华人民共和
国（「中国」）四川省成都市高新西区新航路18号（邮编：611731）本公司之会议厅举行的本公司临时股东大会（「临
时股东大会」）或其续会，并于该临时股东大会或其续会代表本人╱吾等，依照下列指示就临时股东大会通
告所列决议案投票，如无作出指示，则由本人╱吾等之代理人酌情决定投票。
日期：二零二五年月日 签署
（附注6）
：
附注：
- ，如填上数目，则代理人委任表格将被视为仅与该
等股份有关。如未有填上数目，则代理人委任表格将被视为以 阁下名称登记之所有关本公司之股份。
- 。
- ，请删去不适用者。
- ，请将「大会主席，或」之字样删去，并在空格内填上 阁下拟委派之
代理人姓名及地址。股东可委任一位或多位代理人出席及投票；受委托代理人毋须为本公司股东。本代理人委任
表格之更改，须由签署人签字。
- ：阁下如欲投票赞成任何议案，请在「赞成」栏内加上「✔」；如欲投票反对任何议案，则请在「反对」栏内加上「✔」；
如无任何指示， 阁下之代理人可自行酌情投票。
- 。如持有人为一公司或机构，则代理人委任表格必
须盖上公司或机构印章，或经由该公司或机构董事或正式委任的代理人签署。如属联名持有人，则本代理人委任
表格必须由本公司股东名册内排名最先者签署。
- ，本公司在计算该决议案表决结果时，该股东或
股东代理人所代表的股份不会被视为有表决权的股份处理，届时本代理人委任表格将被视为已注销。
- ，则授权签署的委托书或者其他授权文件的副本应当经由公证律
师证明。该等授权签署的委托书或其他授权文件的副本和代理人委任表格必须于临时股东大会举行24小时前或按
股数投票表决指定进行时间24小时前送达本公司H股过户登记处香港中央证券登记有限公司，其地址为香港湾仔
皇后大道东183号合和中心17M楼（就H股持有人而言）或本公司的注册地址（就内资股持有人而言），地址为中国四
川省成都市高新西区新航路18号（邮编：611731），方为有效。
- ，任何其中一名持有人均可亲自或委派代表于临时股东大会上就该等股份投票，犹
如其为唯一持有人。惟倘超过一名联名持有人亲身或委派代表出席大会，则以本公司股东名册内排名较先之持有
人方有投票权。