06821 凯莱英 委任代表表格：2025年第三次H股类别股东大会的代表委任表格

与本代表委任表格有关的 H股股份数目（附注1）

特别决议案（附注A）		赞成（附注5）	反对（附注5）	弃权（附注5）
1.	审议及批准建议修订公司章程。
2.	审议及批准建议修订《股东大会议事规则》。

Asymchem Laboratories (Tianjin) Co., Ltd.

凯莱英医药集团（天津）股份有限公司

（于中华人民共和国注册成立的股份有限公司）

（股份代号：6821）

2025年第三次H股类别股东大会的代表委任表格

本人╱吾等

（附注2）

（姓名）

地址为

为凯莱英医药集团（天津）股份有限公司（「本公司」）股本中每股面值人民币1.00元之股H股

（附注3）

持有人，兹委任大会主席或

（附注4）

地址为

代表本人╱吾等出席本公司于2025年8月6日（星期三）下午二时正假座中国天津市经济技术开发区第七大街71号于

2025年第二次临时股东大会及2025年第三次A股类别股东大会结束之后现场召开的2025年第三次H股类别股东大会

（「H股类别股东大会」）或其任何续会，并于会上代表本人╱吾等依照下列指示投票，如无该等指示，则由本人╱吾

等的代表酌情投票。

附注A： 除另有指明者外，本代表委任表格所用词汇与日期为2025年7月22日的通函所界定者具相同涵义。

日期： 股东签署

（附注6）

：

附注：

1. 。如填上数目，则本代表委任表格将被视为仅与该等股

份有关。如未有填上数目，则本代表委任表格将被视为与以 阁下名义登记的所有本公司股份有关（不论以个人名义或是

联名登记）。

1. ，并须列明所有联名登记持有人的名称。

1. ，并删去不适用者。

1. ，请将「大会主席或」的字样删去，并在空格内填上 阁下所拟委派的代表姓名及

地址。股东可委任一位或多位代表出席大会及代其投票，受委托代表毋须为本公司股东。本代表委任表格的任何更改，必

须由签署人简签示可。

1. ：阁下如欲投票赞成任何决议案，请在「赞成」栏内加上「3」。如欲投票反对任何决议案，则请在「反对」栏内加上

「3」。如欲就任何决议案投弃权票，请在「弃权」栏内加上「3」。倘交回的表格已妥为签署但并无就任何建议决议案作出具

体指示，代表有权就所有决议案投票或放弃投票；或若就特定的建议决议案并无作出指示，则代表有权酌情决定就该特定

的建议决议案投票或放弃投票。代表亦可酌情决定就H股类别股东大会通告所载以外妥为提呈H股类别股东大会之任何决议

案投票。

1. 。如持有人为法人，则本代表委任表格必须盖上公司印章，

或经由其法定代表或正式授权人或其他负责人签署。

1. ，则当本公司就该决议案计票时，该股东或代表所代表的股份

将被视为有效投票。

1. ，则经公证人签署证明的有关授权书或其

他授权文件的副本必须于召开H股类别股东大会前不少于24小时（即2025年8月5日（星期二）下午二时正前）或其任何续会

举行时间前不少于24小时，送达本公司之香港H股证券登记处香港中央证券登记有限公司，地址为香港湾仔皇后大道东183

号合和中心17M楼，方为有效。

1. ，填妥及交回代表委任表格后， 阁下仍可依愿亲身出席H股类别股东大会或其任何续会并于会上投票，而在

该情况下，委任代表的文书将被视为失效。

1. 。